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28 de Janeiro de 2022
2º Grau
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Tribunal de Justiça do Ceará TJ-CE - Apelação Cível : AC 0875942-72.2014.8.06.0001 CE 0875942-72.2014.8.06.0001

Tribunal de Justiça do Ceará
há 3 anos
Detalhes da Jurisprudência
Órgão Julgador
2ª Câmara Direito Privado
Publicação
22/08/2018
Julgamento
22 de Agosto de 2018
Relator
MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO
Documentos anexos
Inteiro TeorTJ-CE_AC_08759427220148060001_4a283.pdf
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Ementa

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE RIM. REJEIÇÃO CRÔNICA AO ÓRGÃO DOADO. NECESSIDADE DE FAZER DIÁLISE E VOLTAR A PREPARAR O CORPO PARA UM NOVO TRANSPLANTE. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA O USO DO FÁRMACO RITUXIMAB (COMERCIALMENTE DENOMINADO MABTHERA). NEGATIVA DA UNIMED DE FORNECIMENTO SOB O ARGUMENTO DE QUE HÁ EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL POR TRATAR-SE DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL (OFF LABEL) E POR NÃO CONSTAR NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. DESCABIMENTO. EXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO MÉDICA E DE COBERTURA CONTRATUAL DA DOENÇA. INCIDÊNCIA DAS REGRAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608, DO STJ. ALEGAÇÃO DE OBRIGAÇÃO ILIMITADA DO ESTADO. INACEITABILIDADE. DANO MATERIAL COMPROVADO. INCIDÊNCIA DO ART. 944, DO CC/02. DANO MORAL RECONHECIDO. VALOR ARBITRADO QUE SE MOSTRA RAZOÁVEL AO CASO CONCRETO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. No presente caso, o autor foi submetido a um transplante de rim, porém, após minuciosa investigação médica, foi constatado que estava com rejeição crônica ao órgão doado, necessitando fazer diálise e voltar a preparar o corpo para um novo transplante, e, para tanto, necessita realizar tratamento com o medicamento Rituximab (Mabthera), haja vista a imprescindibilidade de reduzir as taxas de anticorpos anti-HLA, cuja cobertura foi negada pela operadora do plano de saúde.
2. Sabe-se que os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação.
3. Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1º, II, do CDC.
4. De outro lado, o art. 12, I, c da Lei nº 9.656/98, prevê a realização de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral como procedimento de cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde que incluem atendimento ambulatorial. Da mesma forma, o art. 21, XI, da Resolução Normativa nº 428/2017, da ANS, determina como cobertura básica para os planos privados de assistência à saúde o fornecimento de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso.
5. Ressalta-se que cabe ao médico assistente da parte enferma a indicação do tratamento mais adequado ao seu caso, não sendo óbice a este o fato do uso off label do medicamento, ou seja, não pode o tratamento ou fármaco ser negado em razão de sua utilização não estar padronizada para o caso ou prevista na bula, principalmente considerando que a cobertura para a doença não é questionada.
6. Portanto, havendo recomendação pelo médico responsável, considera-se abusiva a recusa do plano de saúde em custear o medicamento indicado para o tratamento do segurado, ainda que pautada na ausência de previsão contratual ou na existência de cláusula expressa de exclusão.
7. Também não merece acolhimento a alegação da recorrente de que a saúde é uma obrigação ilimitada do Estado, cabendo às operadoras de planos de saúde dispor de serviços suplementares, e que, em razão disso, o Estado deveria arcar com as solicitações exoradas pelo recorrido. Por força da própria relação contratual entabulada entre as partes, é também de responsabilidade da operadora de saúde a execução dos procedimentos médicos necessários à manutenção da vida e da saúde do paciente, mesmo porque o art. 199, caput, da Constituição Federal, dispõe que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
8. Na hipótese em apreço, deve a recorrente arcar com as despesas de materiais e medicamentos cuja autorização negou ante o princípio da integralidade da reparação dos danos (art. 944, do CC/02: A indenização mede-se pela extensão do dano).
9. Desta feita, cabível a reparação dos danos materiais sofridos pela parte requerente e comprovados através da nota fiscal eletrônica de fl. 23, uma vez demonstrado o efetivo prejuízo no valor de R$ 45.796,78 (quarenta e cinco mil, setecentos e noventa e seis reais e setenta e oito centavos).
10. É desnecessária a qualificação do sofrimento suportado pelo paciente que se vê diante da recusa de autorização para realizar procedimento médico urgente, tendo em vista que, nesses casos, o dano é presumido, caracterizando-se na modalidade in re ipsa.
11. Assim, em relação a fixação da indenização a título de danos morais, o valor fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), mostra-se razoável, levando em consideração as características do caso, o potencial ofensivo do lesante, a condição social do lesado, atendidos os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
12. APELAÇÃO DESPROVIDA. SENTENÇA DE PISO MANTIDA. ACÓRDÃO Acordam os integrantes da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do Recurso de Apelação, para negar-lhe provimento, em conformidade com o voto da e. Relatora.
Disponível em: https://tj-ce.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1118804152/apelacao-civel-ac-8759427220148060001-ce-0875942-7220148060001

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